Aanmelden van een bergsport-ongeval

Velden aangegeven met (*) zijn verplicht.

Melder van incident
Melding mag anoniem. Door het invullen van de gegevens als melder, geef je toestemming dat Klimongevallen.nl contact met jou kan opnemen voor aanvullende vragen over de meldingsgegevens of het incident.
Gegevens van het slachtoffer

Gegevens van eventuele zekeraar/betrokkene

Gegevens over het incident












Gegevens over letsel






Oorzaak




Aanvullende opmerkingen

Meer informatie over privacy vind je in de privacyverklaring